Сердцебиение, головокружение, скачки давления: почему ВСД — больше не диагноз, и что пришло ей на смену

Сердце вдруг начинает биться быстрее, темнеет в глазах, появляется слабость или ощущение нехватки воздуха, а давление то повышается, то снижается — еще несколько десятилетий назад такой набор жалоб могли объединить одним диагнозом: вегетососудистая дистония, или ВСД. Этим объясняли практически любые неприятные ощущения — от головокружения и потливости до нарушений сна.

Но сегодня подход к таким симптомам изменился, а диагноз «ВСД» перестал звучать от каждого врача. Почему так произошло и как теперь обстоит дело? Разбираем подробно в этой статье.

Что такое ВСД и какие симптомы раньше объединяли под этим диагнозом

Вегетососудистую дистонию исторически использовали как широкое обозначение различных симптомов, связанных с предполагаемым нарушением регуляции сердечно-сосудистой и автономной нервной систем.

В этот список могли попадать сердцебиение, головокружение, слабость, колебания артериального давления, ощущение нехватки воздуха, потливость, дрожь, нарушения сна, головные боли и другие жалобы. При этом симптомы вполне реальны, но проблема заключалась в том, что диагноз ВСД не отвечал на главный вопрос: почему именно у этого человека появились такие ощущения.

«Под «вегетососудистой дистонией» понимали нарушение регуляции тонуса сосудов со стороны вегетативной нервной системы. Считалось, что симпатический и парасимпатический отделы разбалансированы, и это вызывает хаотичные реакции сосудов.»

к.м.н., врач психо-невролог

Ашнокова Инна Аслановна

«Под ВСД понимали комплекс симптомов (сердцебиение, скачки давления, нехватка воздуха) без явных органических изменений. Диагноз широко применялся, так как давал понятное объяснение частым жалобам в условиях диагностических возможностей прошлого.»

врач общей практики

Лисевич Богдан Викторович

При этом важно различать ВСД и современные диагнозы, связанные с автономной нервной системой. Например, ортостатическая гипотензия, синдром постуральной ортостатический тахикардии (POTS), некоторые формы нейрогенной дисфункции и другие состояния имеют определенные критерии для диагностики. Для них существуют отдельные подходы к обследованию.

Почему диагноз ВСД стал таким популярным

Популярность ВСД во многом связана с историей развития медицины. В прошлом возможности диагностики были ограниченными, а механизмы многих состояний были хуже изучены — людям просто было недостаточно информации, чтобы поставить точный диагноз. Когда у человека возникал большой набор жалоб, но обследования не выявляли очевидного заболевания, их было удобно объединить в одно синдромальное обозначение. Такой подход позволял описать состояние пациента, но не всегда помогал определить истинную причину симптомов и его состояния.

«Этот термин предложил академик Н. Н. Савицкий еще в конце 1950-х годов. И стало удобно, что под ВСД можно подразумевать массу неспецифических симптомов, которым не могли найти одну явную органическую причину. Влиял и дефицит знаний: не хватало полного понимания истинных механизмов многих заболеваний, некоторые даже не рассматривались (тревожно-депрессивные расстройства, мигрени, наследственные патологии соединительной ткани и тд). Типичные «симптомы ВСД»: хроническая усталость, головные боли и головокружения, «ватные» ноги, обмороки, сердцебиения и перебои в сердце, нехватка воздуха, потливость, дрожь, чувство кома в горле, давления в груди, колебания давления и температуры (37,0–37,5°С), бессонница, непроизвольные подергивания рук и ног, тошнота, потеря аппетита.»

к.м.н., врач психо-невролог

Ашнокова Инна Аслановна

«Диагноз стал распространенным, потому что возможности исследований были менее развиты. Врач видел пациента с множеством неприятных симптомов, но объективной патологии мог не обнаружить. Термин «ВСД» позволял как-то объединить эти жалобы и обозначить предполагаемый механизм. Проблема в том, что этим названием стали обозначать слишком разные состояния — от действительно функциональных нарушений вегетативной регуляции до тревожных расстройств, мигрени, аритмий, анемии, эндокринных заболеваний и многих других состояний.»

к.м.н., семейный врач, терапевт, кардиолог клиники GMS

Андрей Андреевич Васин

Современная медицина постепенно смещается от описания набора симптомов к поиску их реальной причины. Такой подход соответствует и принципам международных классификаций заболеваний: диагноз должен давать клинически полезное описание состояния и помогать выбрать тактику обследования и лечения.

Почему ВСД больше не считают самостоятельным диагнозом

Главная проблема диагноза ВСД — в его неспецифичности: одно и то же обозначение могло использоваться для людей с разными причинами жалоб. В результате диагноз сам по себе мало говорил о том, что происходит с организмом и какое обследование действительно нужно пациенту.

В Международной классификации болезней ВОЗ нет отдельного заболевания под названием «вегетососудистая дистония». В современной классификации используются более конкретные категории, которые соответствуют выявленному состоянию пациента. При этом существуют отдельные заболевания автономной нервной системы, которые требуют диагностики по определенным критериям.

Поэтому сегодня врач, услышав жалобы на сердцебиение, головокружение или скачки давления, должен оценить их характеристики и искать возможную причину. Само наличие таких симптомов еще не говорит о ВСД.

«ВСД — это синдромальный диагноз, а не конкретная болезнь. Его некорректность в том, что он останавливает диагностический поиск. Что именно сейчас изменилось: — Доказательная медицина: сейчас диагноз требует четких критериев, биомаркеров или структурных изменений. У ВСД их нет. Нет ни в МКБ-10 (есть аналог — соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, F45.3 — что относится к психиатрическим кодам). — Прогресс в нейронауках и психиатрии: Стало ясно, что «вегетативные бури, кризы» — это почти всегда соматическое проявление тревоги, депрессии, панических атак и тд. — Развитие узких специальностей: кардиолог теперь выявит конкретную аритмию, а невролог — мигрень или эпилепсию, а психиатр тревожное или соматоформное расстройство, а не «свалят все в кучу.»

к.м.н., врач психо-невролог

Ашнокова Инна Аслановна

«ВСД не является конкретным заболеванием с четкими диагностическими критериями. ВСД подразумевает ряд симптомов, но не объясняет их причину. При этом существуют гораздо более конкретные диагнозы: определенные виды аритмий, ортостатическая гипотензия, мигрень, паническое расстройство, анемия, заболевания щитовидной железы и т. д. Важно и другое: вегетативная нервная система действительно существует, и ее расстройства действительно существуют. Поэтому нельзя делать вывод «раз ВСД устарела, значит вегетативных нарушений не бывает». Бывают, просто современная медицина стремится определить, какое именно нарушение имеет место и почему. В международной практике термин «ВСД» как единый диагноз не используется, при этом существуют конкретные категории заболеваний автономной нервной системы.»

к.м.н., семейный врач, терапевт, кардиолог клиники GMS

Андрей Андреевич Васин

«Современные методы позволяют выявить конкретную причину симптомов. Поэтому обобщенный ярлык уступает место точным диагнозам — от тревожного расстройства до железодефицита, что помогает назначить прицельное лечение.»

врач общей практики

Лисевич Богдан Викторович

Что мы наблюдаем в изменении подхода к диагностике: раньше один диагноз мог объединять множество жалоб, сегодня врач пытается определить конкретный механизм или заболевание.

Какие заболевания могут скрываться за симптомами ВСД

Симптомы, которые раньше называли проявлениями ВСД, никуда не исчезли — изменился подход к их интерпретации.

Сердцебиение может быть связано с нарушением ритма сердца, реакцией на физическую нагрузку или стресс, приемом некоторых препаратов и веществ, анемией, заболеваниями щитовидной железы и другими состояниями. Если эпизоды повторяются, то врач оценивает частоту приступов, обстоятельства их возникновения и результаты обследования.

Головокружение и предобморочное состояние требуют отдельной оценки. В некоторых случаях причиной становятся ортостатическая гипотензия или другие нарушения переносимости вертикального положения. При POTS, например, характерны симптомы, которые возникают при переходе в вертикальное положение и уменьшаются после возвращения в положение лежа. Для постановки диагноза используют критерии изменения частоты пульса и исключают другие причины, в том числе анемию и гипертиреоз.

Скачки давления тоже могут иметь разные объяснения: на показатели влияют положение тела, физическая активность, лекарства и другие факторы. Поэтому единичное измерение давления во время плохого самочувствия само по себе не дает объяснения причины.

Среди других возможных причин симптомов, которые раньше объединяли под диагнозом ВСД, врачи рассматривают:

• сердечно-сосудистые заболевания и нарушения ритма
• ортостатическую гипотензию и другие ортостатические синдромы
• заболевания щитовидной железы
• анемию и железодефицит
• некоторые неврологические заболевания
• тревожные расстройства, панические атаки и депрессию

«Врач ищет конкретные заболевания, маскирующиеся под «дисбалансом». Алгоритм поиска идет по четырем основным направлениям. В первую очередь мы исключаем кардиологические и сосудистые причины: нарушения ритма (WPW-синдром, экстрасистолия), СПОТ (резкое учащение пульса при вставании), ортостатическая гипотензия (падение давления), пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями. Затем неврологические причины: мигрень (особенно вестибулярная), эпилепсия (височная), рассеянный склероз в дебюте и другую органическую патологию. Параллельно идет и исключение эндокринных и других заболеваний, которые часто дают похожую симптоматику: гипертиреоз, анемию, дефицит витаминов в частности D и B12. И уже в конце, при отсутствии каких либо нарушений со стороны органов мы передаем пациента психотерапевтам, психиатрам, чтобы те исключили или подтвердили паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, соматоформную дисфункцию, депрессию.»

к.м.н., врач психо-невролог

Ашнокова Инна Аслановна

«Диагноз устанавливается как предварительный, лишь на время, пока врач проводит дифференциальную диагностику: исключает тревожные расстройства, патологию щитовидной железы, скрытый дефицит железа, нарушения сердечного ритма и ортостатические синдромы, рассматривая организм комплексно.»

врач общей практики

Лисевич Богдан Викторович

«Врач старается исключить ряд заболеваний и таким образом понять причину конкретных симптомов. Например, если человек говорит: «У меня периодически сильно учащается пульс, темнеет в глазах и становится плохо при вставании», врач будет думать не просто о «дисбалансе вегетативной системы», а, например, об ортостатической гипотензии, аритмии, анемии, обезвоживании, действии лекарств и т. д. Если человек жалуется на сердцебиение — нужно исключить аритмию. Если на слабость и одышку — анемию, заболевания сердца и легких и другие причины. Если на приступы страха, сердцебиения, дрожи, нехватки воздуха при отсутствии соматической причины — рассматривать панические атаки или тревожное расстройство. Если на головные боли — уже конкретные типы головной боли, например мигрень или головную боль напряжения.»

к.м.н., семейный врач, терапевт, кардиолог клиники GMS

Андрей Андреевич Васин

При этом перечень возможных причин не означает, что человеку с сердцебиением или головокружением придется пройти сразу все эти десятки обследований. Диагностика должна зависеть от характера жалоб, анамнеза и результатов первичного осмотра.

В целом доказательные врачи не рекомендуют рутинно проводить какие-то обследования и сдавать анализы. Это касается всех сфер здоровья. Тому, как проходить ежегодный чекап, что действительно нужно, а что может оказаться лишним, мы посвятили отдельную статью. 

Как сегодня обследуют человека с симптомами, которые раньше называли ВСД

Современная диагностика начинается с разговора с пациентом. Врач выясняет, когда появились симптомы, как долго они продолжаются, как часто возникают и что им предшествует. Важны связь с физической нагрузкой и положением тела, приемом пищи, стрессом, лекарствами, кофеином и другими факторами.

Затем проводится осмотр и базовая оценка состояния. При жалобах на сердцебиение или обмороки важное место занимает ЭКГ. При подозрении на ортостатическое нарушение врач может измерить давление и частоту сердечных сокращений в положении лежа и после перехода в вертикальное положение. Международные рекомендации по оценке обмороков также подчеркивают значение подробного анамнеза, физикального осмотра и ЭКГ на первом этапе.

Лабораторные исследования назначают по показаниям: в зависимости от симптомов врач может проверить общий анализ крови, показатели обмена железа, в том числе ферритин, и функцию щитовидной железы, например ТТГ. Если есть основания подозревать нарушение сердечного ритма, может понадобиться длительная регистрация ЭКГ — например, Холтеровское мониторирование.

«Врач начинает прием с детального расспроса и шкал тревоги. Базово назначают анализы крови с ферритином, ТТГ, ЭКГ. По показаниям — холтер, МРТ. Цель — не упустить скрытую патологию и поставить точный диагноз.»

врач общей практики

Лисевич Богдан Викторович

Дополнительные исследования выбирают исходя из клинической картины:

• ЭхоКГ (УЗИ сердца) — при подозрении на структурное заболевание сердца
• Тилт-тест — в определенных ситуациях для оценки ортостатических нарушений и обмороков
• Неврологическое обследование и специальные тесты — при соответствующих симптомах

Поэтому рутинно назначать все возможные исследования каждому человеку с головокружением или сердцебиением просто нет оснований.

«Сегодня алгоритм стал более прицельным и исключающим. На приеме детальный сбор анамнеза — ключевой момент. Выясняются триггеры (духота, публичные места, вставание с кровати, психотравмирующие факторы), проведение проб, четкая последовательность. Среди базовых исследований: общий анализ крови (анемия), ТТГ (щитовидная железа), ферритин, железо, витамин B12, ЭКГ, ЭхоКГ и тд. По показаниям могут быть назначены: холтеровское мониторирование ЭКГ (24–72 часа) для поиска аритмий. При подозрении на эпилепсию — ЭЭГ. При подозрении на POTS — Тилт-тест. Обязателен скрининг на тревогу и депрессию по самой простой шкале HADS.»

к.м.н., врач психо-невролог

Ашнокова Инна Аслановна

ВСД и тревога: почему физические симптомы не означают, что человек «все придумал»

Тревожные расстройства могут проявляться выраженными физическими симптомами. Во время панической атаки человек может испытывать учащенное сердцебиение, дрожь, потливость, головокружение, ощущение нехватки воздуха, дискомфорт в груди, тошноту и другие телесные ощущения. Эти проявления связаны с физической реакцией организма на тревогу и могут быть очень интенсивными.

Поэтому часть состояний, которые раньше описывали как «вегетативные кризы», сегодня могут рассматриваться в контексте панического расстройства, других тревожных расстройств или депрессии. Но связывать любые необъяснимые физические симптомы только с тревогой тоже неправильно. Поэтому сначала врач оценивает возможные соматические причины, особенно если симптомы появились впервые, изменились или сопровождаются другими признаками.

Сам факт того, что причиной симптомов может оказаться тревожное расстройство, не делает их вымышленными — человек действительно ощущает сердцебиение, головокружение или нехватку воздуха. Вопрос заключается в механизме возникновения этих ощущений и в том, какое лечение будет для него эффективным.

Что делать, если вам много лет назад поставили ВСД

Если диагноз ВСД был поставлен несколько лет назад, сам по себе он не позволяет понять, почему симптомы сохраняются сегодня, особенно если они участились или усилились.

Первый шаг — это обращение к терапевту или врачу общей практики. На приеме стоит подробно описать симптомы: когда они возникают, сколько продолжаются, что им предшествует, есть ли связь с физической нагрузкой или положением тела. Полезно заранее записать показатели давления и пульса в эти моменты, по возможности.

«Если симптомы сохраняются или меняются, стоит пройти своевременное обследование у терапевта, кардиолога или невролога. Полезно вести дневник жалоб. Особенно важно провериться после 45 лет.»

врач общей практики

Лисевич Богдан Викторович

Повторная оценка особенно важна, если появились новые симптомы. Обмороки, необъяснимая потеря веса, длительная лихорадка, выраженная одышка, боль в груди, новые неврологические симптомы или заметное изменение привычного характера приступов требуют обращения к врачу. При обмороке первичная оценка должна включать подробный анамнез, физикальное обследование и ЭКГ, дальнейшие исследования выбирают по результатам этой оценки.

«Диагноз стоит пересмотреть, особенно если симптомы снижают качество жизни. Жить с диагнозом ВСД сегодня — значит, игнорировать прогресс медицины. К врачу нужно идти, если появились новые «красные флаги»: обмороки, резкая потеря веса, лихорадка неясного генеза, если вы постоянно на каких-то «успокоительных». Начать лучше с терапевта, который проведет первичный скрининг анализов и обследований и направит к неврологу, кардиологу, эндокринологу и психотерапевту. Главное — не бояться психотерапевта: именно он лечит самые частые причины ВСД.»

к.м.н., врач психо-невролог

Ашнокова Инна Аслановна

Есть ли связь между ВСД и дисплазией соединительной ткани

Связь между особенностями соединительной ткани и некоторыми нарушениями автономной нервной системы действительно изучается. В частности, у людей с гипермобильным вариантом синдрома Элерса — Данлоса и гипермобильными спектральными расстройствами описывают более высокую частоту ортостатических симптомов и POTS.

Но это не значит, что любая гипермобильность суставов = наличие заболевания, или что именно дисплазия соединительной ткани объясняет симптомы конкретного человека. Современная медицина рассматривает такие состояния отдельно и использует для них собственные диагностические критерии.

«Связь здесь причинно-следственная, а не симптоматическая. Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) — это генетическая аномалия строения коллагена. Сосуды таких людей тоже состоят из «слабой» соединительной ткани: они более растяжимые, не могут адекватно сужаться и реагировать на перемену положения тела. У пациента с ДСТ объективно есть склонность к: — Варикозному расширению вен — Пролапсам клапанов сердца — Чрезмерной подвижности суставов — Ортостатической гипотензии и тахикардии Один из «букетов» из-за несовершенства сосудистой стенки и клапанного аппарата ранее списывали на ВСД. Теперь мы понимаем: где «почва», и что тревожное расстройство или обмороки — это «растение», которое на этой почве выросло.»

к.м.н., врач психо-невролог

Ашнокова Инна Аслановна

Таким образом, в некоторых случаях за старым диагнозом действительно могло стоять состояние, связанное с гипермобильностью или нарушением автономной регуляции. Но диагностировать это можно только после полноценной клинической оценки врачом.

От диагноза-ярлыка к поиску причины

Раньше вегетососудистая дистония была удобным способом описать большой набор жалоб и выдать человеку готовый диагноз, но сегодня такой подход постепенно уступает место поиску конкретной причины.

За похожими ощущениями могут стоять заболевания сердца, нарушения ортостатической регуляции, анемия, заболевания щитовидной железы, неврологические состояния, тревожные расстройства и другие причины. В отдельных случаях выявляются конкретные нарушения автономной нервной системы, для которых существуют собственные критерии диагностики. 

Поэтому вопрос «как лечить ВСД» сегодня лучше заменить другим: «почему у меня появились эти симптомы?». Именно с такого подхода начинается современная диагностика — от жалобы к ее причине и от общего ярлыка к конкретному состоянию.