Гид по железодефициту: чек-лист симптомов, необходимых анализов и стратегий лечения

Усталость, слабость, головокружение, сонливость, одышка – симптомы, которые многие списывают на стресс и недосып, но причины могут быть связаны с дефицитом железа. Это состояние, которое нарушает работу всего организма и требует коррекции, но проводить ее нужно с умом и после детального обследования.

В статье разберем, зачем организму железо, и в каких продуктах оно содержится, почему возникает дефицит, какие симптомы указывают на нехватку в организме, какие анализы помогают его обнаружить, чем отличается дефицит железа от железодефицитной анемии, когда нужно принимать препараты, и почему их нельзя рано бросать, а также почему железо нельзя пить бесконтрольно.

Зачем организму нужно железо?

Железо – ключевой микроэлемент, необходимый для образования гемоглобина – основного белка эритроцитов (красных кровяных телец). Гемоглобин связывает кислород в легких и доставляет его ко всем органам и тканям, поэтому дефицит железа неизменно влечет за собой кислородное голодание клеток. Кроме того, железо поддерживает работу «энергетических станций» клеток – митохондрий, и если его не хватает, то они не могут работать в полную силу, вынуждая организм замедлять метаболизм и экономить ресурсы – появляются усталость, апатия, сонливость.

Железо участвует в работе мышц, помогая им переносить физические нагрузки, поддерживает работу иммунной системы и активность ее главных клеток-защитников – нейтрофилов и Т-лимфоцитов. Железо – это и непосредственный участников процессов детоксикации. Содержащие его ферменты нейтрализуют продукты обмена и токсины, а если железа не хватает, то вывод вредных веществ замедляется, что негативно отражается на самочувствии. 

Сколько железа нужно человеку?

Потребность в железе зависит от пола и возраста:

• мужчинам – 10 мг/сутки;
• женщинам – 18 мг/сутки. Такая высокая потребность связана с физиологическими потерями при менструациях и беременности;
• детям – от 4 до 18 мг/сутки (1).

«Тем, кто стремится обеспечить свой организм необходимым количеством железа, налегая на содержащие его продукты, необходимо помнить, что важнее не просто получить рекомендуемую норму, а поддержать баланс между поступлением, усвоением и расходом этого минерала.»

семейный врач, эндокринолог, врач превентивной интегративной медицины, диетолог и нутрициолог

Анастасия Самойлова

Можно ли получить достаточно железа из еды?

Шпинат долгое время незаслуженно имел статут «суперфуда, начиненного железом», пока не вскрылась ошибка немецкого ученого Эриха фон Вольфа. Измеряя содержание железа в различных овощах, он указал, что в 100 г шпината содержится 35 мг железа вместо 3,5 мг. Ошибку перепроверили и исправили только в 1937 году, а на протяжении 67 лет, прошедших с момента исследования в 1870 году, люди активно поедали шпинат и верили, что он закрывает все потребности их организма в железе. 

Такими же свойствами суперфуда в разное время наделяли яблоки, гранаты, свеклу, но существенно повлиять на содержание в организме «железного минерала» они не могут, и вот почему. Все дело в том, что в продуктах растительного происхождения железо находится в трехвалентной форме (Fe3+) – это так называемое негемовое железо. Его биодоступность для организма крайне низкая, а вот биодоступность двухвалентного – гемового железа (Fe2+) гораздо выше, и здесь пальма первенства за продуктами животного происхождения.

При этом важно не только знать, где содержится железо, но и что может улучшить или ухудшить его усвоение. Главным «помощником» в усвоении выступает аскорбиновая кислота (витамин С), которая содержится в цитрусовых, вишне, болгарском перце, малине, квашеной капусте, киви, смородине. К блокаторам усвоения относятся танины, фитаты, кальций, а также клетчатка. Танины – это вещества с дубильными свойствами и вяжущим вкусом, присутствующие в чае, кофе, какао, красном вине. Они связывают железо еще в чашке или желудке, препятствуя его всасыванию и нормальному усвоению. 

Фитаты или фитиновая кислота – это биоактивные соединения, которыми богаты злаковые, бобовые, масличные культуры и орехи. В человеческом организме они не перевариваются и в тонком кишечнике не всасываются, но при этом они притягивают к себе железо, можно сказать «воруя» его у организма. Кальций – минерал, который тоже «не дружит» с железом, как и клетчатка, создающая непреодолимый барьер для проникновения железа в стенки кишечника. 

Все это нужно учитывать при составлении рациона и режима питания, дополняя мясные и рыбные блюда овощным салатом или ягодами, например, в виде соуса или запивая мясной стейк апельсиновым соком. А вот молочные напитки лучше оставить на потом, как и чай с кофе.

Почему возникает дефицит железа?

Дефицит железа возникает по разным причинам, среди них:

• Недостаточное поступление с пищей из-за жестких диет, особенностей питания и т.п.
• Повышенный расход или потери в период менструации, активного роста у детей, беременности и лактации. Есть немало состояний и заболеваний, сопровождающихся потерей крови – язвенная болезнь желудка и 12-типерстной кишки, болезнь Крона, цирроз печени, язвенный колит, колоректальный рак и др.
• Нарушения всасывания. Они развиваются на фоне проблем и болезней желудочно-кишечного тракта – целиакии, паразитарных инфекций, бактерии Helicobacter pylori. Нарушение всасывания может стать следствием операций на желудке и кишечнике, а также системных, аутоиммунных и воспалительных заболеваний – ревматоидного артрита, красной волчанки, муковисцидоза, хронической почечной недостаточности.

«Важно искать причину, а не просто пить препараты железа, иначе после окончания курса лечения ничего не изменится, а состояние здоровья продолжит ухудшаться.»

семейный врач, эндокринолог, врач превентивной интегративной медицины, диетолог и нутрициолог

Анастасия Самойлова

Кто находится в группе риска по дефициту железа?

С нехваткой железа в организме могут столкнуться:

• женщины с меноррагией – обильными менструациями;
• беременные;
• дети и подростки в периоды активного роста;
• люди с ограничительным питанием – веганы, вегетарианцы, лица, вынужденные придерживаться лечебной диеты, бедной на железо;
• доноры крови при частых донациях;
• люди с заболеваниями ЖКТ и нарушением всасывания;
• пациенты после некоторых операций на ЖКТ;
• люди с хроническими кровопотерями;
• пациенты с системными хроническими заболеваниями.

Симптомы дефицита железа

Когда концентрация минерала в организме падает, снижается активность железосодержащих и железозависимых ферментов, что приводит к нарушению обмена веществ в тканях и появлению характерных симптомов:

• изменения кожи и слизистых оболочек – пигментация, заеды в уголках рта;
• изменения ногтей. Они становятся ломкими, мягкими, возможно появление поперечных полос, вогнутостей;
• изменения волос. Они страдают от ломкости, тусклости, секутся на концах и выпадают;
• гипотония. Снижается артериальное давление, тонус мышц;
• изменения обоняния и вкуса – пристрастие к запахам лака, красок, ацетона, выхлопных газов автомобиля. Желание есть мел, глину, сырые продукты.

При длительном и значительном дефиците железа развивается железодефицитная анемия, которая проявляет себя:

• слабостью, головной болью, головокружением;
• снижением работоспособности, слабостью мышц, плохой переносимостью физических нагрузок;
• снижением аппетита;
• снижением когнитивных функций – памяти, внимания, обучаемости;
• бледностью кожных покровов и слизистых оболочек;
• тахикардией, систолическим шумом.

«Эти симптомы неспецифичны, поэтому ставить диагноз на основании одних лишь жалоб пациента нельзя. Они характерны и для других состояний, не связанных с нехваткой железа в организме, поэтому при подозрении на дефицит этого минерала необходимо пройти лабораторное обследование.»

семейный врач, эндокринолог, врач превентивной интегративной медицины, диетолог и нутрициолог

Анастасия Самойлова

Дефицит железа и анемия — это одно и то же?

Анемия и снижение уровня гемоглобина – это заключительная фаза длительного железодефицита. Причин тому масса. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) подчеркивает, что провоцирующими фактором развития анемии является не только нехватка железа, но и дефицит витамина B12, рибофлавина и фолиевой кислоты (анемия хронических заболеваний), воспалительные состояния, кровопотери, наследственные патологии эритроцитов, например, изменения структуры гемоглобина.

Какие анализы сдавать, чтобы проверить дефицит железа?

Для диагностики дефицита назначают следующие анализы, но помните, что интерпретировать результаты может только врач, учитывая историю болезни, симптомы и другие нюансы:

• Общий анализ крови. Это база, которая показывает уровень гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит – объем крови, который занимают красные кровяные тельца. Обычно железодефицит сопровождается снижением уровня эритроцитов и содержания в них гемоглобина (гипохромия), изменением размера красных кровяных телец.
• Сывороточное железо. Показывает, сколько железа присутствует в крови в данный момент, но этот критерий важно оценивать в комплексе, потому как он часто меняется и зависит от времени суток, приема пищи и лекарств.
• Ферритин. Он оценивает запасы железа в организме. Считается «золотым стандартом» ранней диагностики, ведь уровень ферритина снижается раньше, чем падает гемоглобин.
• Трансферрин. Он показывает количество белка, который переносит железо. Если железа в организме не хватает, уровень трансферрина растет – так организм пытается «уловить» как можно больше минерала из крови.
• Коэффициент насыщения трансферрина. Это критерий, который отражает количество белка трансферрина, занятого железом. При дефиците минерала этот показатель снижается.

Дополнительные показатели

При наличии показаний врач может дополнительно назначить следующие анализы и исследования:

• ОЖСС – общая железосвязывающая способность сыворотки. Этот критерий показывает, насколько «заполнен» или «опустошен» трансферрин. При дефиците железа этот показатель растет.
• С-реактивный белок. Это главный маркер воспаления в организме. При воспалительном процессе в организме уровень ферритина растет даже на фоне истощенных запасов железа, поэтому при подозрении на воспаление врач смотрит эти два показателя – ферритин и С-реактивный белок в связке.
• Витамин В12, фолиевая кислота, рибофлавин. Позволяют исключить другие виды анемий.
• Анализ кала на скрытую кровь. Выявляет возможную кровопотерю в ЖКТ.
• Гастроскопия и/или колоноскопия. Проводятся при подозрении на проблемы в желудке или кишечнике.
• Ретикулоциты. Это молодые, незрелые эритроциты, только что вышедшие из костного мозга. Их уровень помогает оценить работу кроветворной системы и понять, помогает ли назначенная при железодефицитной анемии терапия, или нет.

Как понять результат анализа на ферритин?

«Уровень сывороточного ферритина ниже нижней границы референса (обычно менее 15–30 мкг/л) является абсолютным маркером дефицита железа. На этом этапе запасы микроэлемента в организме полностью истощены, но гемоглобин еще может оставаться в норме – это состояние называется латентным железодефицитом. Низкий ферритин может определяться как при алиментарном дефиците железа (недостаточное его поступление с едой), так и может быть важным маркером внутренней кровопотери. При этом необходимо учитывать и физиологические состояния: у регулярно донорствующих мужчин или женщин с гиперполименореей низкие цифры – ожидаемый результат, но оставлять его без внимания нельзя.»

семейный врач, эндокринолог, врач превентивной интегративной медицины, диетолог и нутрициолог

Анастасия Самойлова

Если уровень ферритина в пределах нормы, но есть специфические симптомы и жалобы, то первое, что нужно исключить – это состояние, при котором наблюдается изолированный дефицит железа на фоне нормального общего депо. Это значит, что запасы железа в печени, костном мозге и селезенке исчерпаны, а вот общие запасы в организме – еще нет. Если объем циркулирующего в крови железа (сывороточное железо, трансферрин) падает, организм начинает экономить резервный фонд. Ферритин остается в зеленой зоне бланка, то есть в пределах нормы, но его динамика отрицательная, тканевой обмен уже страдает. В этой ситуации врач обращает внимание на такой показатель, как коэффициент насыщения трансферрина (НТЖ). При значении НТЖ < 20% организму требуется медикаментозная помощь. 

Второе состояние, которое нужно исключить – функциональный дефицит железа на фоне хронического воспаления. Инфекция, аутоиммунный процесс или ожирение блокируют высвобождение железа из макрофагов – клеток иммунной системы. Пациенту не хватает микроэлемента для работы митохондрий, хотя формально депо заполнено. Именно поэтому «ферритин в норме» не является однозначной ситуацией и требует всегда комплексной оценки дополнительных показателей в обследованиях.

В сети популярны формулы вида «ваш вес в килограммах равен вашей целевой цифре ферритина». Этот метод расчета можно назвать антинаучным, т.к. потребность в депонированном железе зависит от пола, возраста, менструального статуса, наличия беременности в анамнезе и интенсивности физических нагрузок. Более того, существуют генетические полиморфизмы (например, в генах HFE), при которых безопасный для большинства уровень в 100–150 мкг/л для конкретного пациента может стать фатальным.

Целевой показатель подбирается индивидуально. Клиническая норма – это тот диапазон, при котором ткани гарантированно обеспечены кислородом и другими ценными веществами. Для восполнения запасов железа большинству женщин репродуктивного возраста требуется удерживать ферритин на уровне 40–70 мкг/л. Значение 20 мкг/л попадает в лабораторную норму, но для эндокринолога или кардиолога это сигнал о высоком сердечно-сосудистом риске и нарушении синтеза тиреоидных гормонов. О Ранних признаках заболеваний сердца вы можете прочитать здесь.

В клинической практике имеет значение не только низкий уровень ферритина, но и его повышение, т.к. оно может указывать на воспалительные процессы в организме. Это самый недооцененный нюанс интерпретации. Ферритин нужен организму не только для хранения железа. Он же играет роль «реактанта острой фазы», взлетая до 300–500 мкг/л и выше при бактериальных инфекциях, обострении ревматоидного артрита или жировой болезни печени, и все это на фоне глубочайшего дефицита железа. 

«В таких случаях оценивать его изолированно нельзя. Интерпретация возможна только в связке с высокочувствительным С-реактивным белком. Классическая формула расчета индекса sTfR/log Ferritin (индекс плотности рецепторов к трансферрину) помогает математически разделить истинное перераспределение железа при воспалении и его реальный дефицит (9). Важно отслеживать динамику анализов на ферритин и читать результаты через призму клинической картины: низкий результат – прямое показание к поиску источника кровопотери и лечению препаратами железа. Нормальный или высокий результат при симптомах сидеропении (дефицит железа) обязывает проверить маркеры воспаления и показатели транспорта железа.»

семейный врач, эндокринолог, врач превентивной интегративной медицины, диетолог и нутрициолог

Анастасия Самойлова

Нужно ли принимать железо, если гемоглобин нормальный?

При латентном железодефиците гемоглобин остается в норме, а запасы микроэлемента в организме стремятся к нулю, поэтому требуется лечение препаратами железа, но обязательно с учетом степени дефицита, симптомов, причин и клинической ситуации. 

Нужно ли принимать железо для профилактики?

Прием железа «на всякий случай» без результатов анализа может привести к переизбытку этого минерала. Поступая в организм в больших количествах, он накапливается в органах и тканях, нарушая их работу. Так, нормальные ткани печени постепенно замещаются плотной соединительной тканью – развивается фиброз. Сердечная мышца тоже страдает – ее эластичность и способность к сокращению снижаются, а это влечет за собой проблемы в перекачивании крови. 

Кроме того, избыток железа может откладываться в суставах и коже, придавая ей бронзовый или сероватый оттенок. Особенно опасен бесконтрольный прием препаратов при наследственных нарушениях обмена железа. Такие состояния могут ускорить прогрессирование вышеописанных нарушений. 

Какие препараты железа существуют?

В терапии железодефицита используются следующие лекарственные средства с указанием содержания элементарного железа – чистого, активного минерала, который организм может усвоить из всего соединения, присутствующего в препарате:

• сульфат железа. Средства первой линии для лечения железодефицитной анемии, которые относятся к препаратам двухвалентного железа. Содержание элементарного железа – 20%. Это значит, что из 100 мг сульфата железа организм получит около 20 мг чистого железа. Минус таких средств в побочных эффектах, среди которых диарея, боль и вздутие живота, тошнота;
• фумарат железа. Еще один представитель двухвалентного железа. Хорошо усваивается и переносится организмом, редко вызывая побочные эффекты. Элементарного железа в нем около 33%.
• глюконат железа. Препараты двухвалентного железа, которые восполняют дефицит и стимулируют синтез гемоглобина. Содержание элементарного железа в них около 12%. Хорошо всасываются в кишечнике, но возможно появление побочных эффектов – боли в животе, диареи, головокружения, головной боли и др.;
• железа (III) гидроксид полимальтозат. Это препараты трехвалентного железа, структура которых похожа на естественное соединение железа с белком ферритином, поэтому они хорошо всасываются в органах ЖКТ. Содержание элементарного железа около 10%;
• железа (III) гидроксид сахарозный комплекс. Группа препаратов трехвалентного железа с содержанием элементарного железа 4,8–6%. Часто используются для внутривенного введения, когда пероральные формы не дают результата или не подходят организму;
• железа карбоксимальтозат. Стабильный комплекс трехвалентного железа, на долю элементарного железа в котором приходится 26–29%. Используется для внутривенного введения, быстро восполняя уровень минерала в организме;
• железа протеин сукцинилат. В нем атомы трехвалентного железа окружены полусинтетическим белковым носителем, который защищает слизистую желудка, предотвращая ее раздражение. Содержание элементарного железа – 0,2–5%;
• хелаты. Демонстрируют высокую биодоступность и минимальные побочные реакции. Элементарного железа в них 10–20%. Однако большинство таких средств – это биологически активные добавки, а не лекарства;
• липосомальное железо. В этой форме минерал окружен липосомами – микроскопическими сферическими частицами. Их оболочка состоит из фосфолипидов – «кирпичиков», из которых строятся мембраны клеток человеческого организма. Помещенное в такой «контейнер», железо не окисляется в органах ЖКТ, не раздражает их стенки и хорошо усваивается. Содержание элементарного железа 7,8–9%. Как и хелаты, представлены не лекарственными средствами, а БАДами.

Как правильно принимать препараты железа?

Вот главные правила, которые необходимо соблюдать:

• разнос с улучшающими и ухудшающими усвоение веществами. Исследования показывают, что употребление витамина С вместе с препаратами железа улучшает усвоение последнего и гемоглобиновый статус (10), но форму выпуска, дозировку и способ введения должен назначить врач. Иногда витамин С уже входит в состав самого препарата, так что нет необходимости принимать его отдельно. Что касается антагонистов, то в течение 1–2 часов до и после приема препаратов железа необходимо исключить чай, кофе (в них есть танины), молочные продукты (кальций), яйца. Кроме того, следует выдерживать интервал (не менее 2 часов) с лекарствами, которые снижают всасывание: антацидами, препаратами кальция, цинка, некоторыми антибиотиками (например, тетрациклинами);
• не увеличивать дозировку. Это повышает риск побочных эффектов;
• не прекращать курс после улучшения. Обычно терапия очень быстро повышает гемоглобин, что толкает бросить лечение, но делать этого не стоит. Тканевые запасы железа (которые оценивают по уровню ферритина) восполняются гораздо медленнее, поэтому следует продолжать терапию еще несколько месяцев после нормализации показателей.

Что лучше: таблетки или капельницы?

Многие боятся побочных эффектов таблетированных форм и не хотят лечиться несколько месяцев, считая, что им больше и быстрее помогут капельницы с железом. Но считать их «более сильной и лучшей версией таблеток» нельзя. Капельницы назначаются лишь тогда, когда плохо переносятся пероральные формы или же не дают результата, есть нарушения всасывания или необходимо быстро восполнить запасы железа в организме. 

Есть определенные клинические состояния, при которых целесообразнее принимать железо в капельницах – это хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек (на гемодиализе), онкология, хронические кровопотери, а также подготовка к плановым операциям для быстрого повышения уровня гемоглобина. Если препарат в таблетках плохо переносится, вызывает сильные побочные эффекты, то следует сообщить об этом своему лечащему врачу. Он изменит дозировку, частоту приема или подберет достойную и эффективную альтернативу.

Как понять, что лечение железом работает?

Понять это можно по улучшению самочувствия – снижению негативных симптомов и динамике лабораторных показателей. Обычно уровень ферритина нормализуется через 3–6 месяцев от начала лечения, а гемоглобин поднимается уже через 2,5–3 недели, вот почему так важно продолжать лечение, чтобы полностью восполнить запасы железа.

Почему железо снова падает после лечения?

Если после курса лечения уровень железа снова падает, это почти всегда указывает на то, что первопричину дефицита устранить не удалось. Помните, что таблетки борются со следствием, но не убирают причину. Если человек не лечит язву желудка, эндометриоз, колит, то после окончания терапии железосодержащими препаратами уровень минерала в его организме снова начнет падать. Кроме того, причина может крыться в ошибках лечения – слишком раннем отказе от препаратов железа, неправильном режиме приема или дозе.

Железо и месячные

В норме при менструации теряется примерно 30–40 мл крови — это около 15–20 мг железа. Организм самостоятельно восполняет такую потерю, но если женщина страдает от меноррагии — обильных менструальных кровотечений, которые заставляют терять 75–100 мг железа и более, то с таким «ударом» организму самостоятельно уже не справиться. Необходимо бороться с первопричиной потери — меноррагией. Уменьшится объем ежемесячных выделений — уменьшится и потеря железа. 

Железо при беременности

При вынашивании ребенка потребности в железе возрастают, что связано с увеличением общего объема крови и объема плазмы, формированием мышечной, иммунной, кроветворной и других систем плода. При этом из пищи усваивается лишь небольшая часть часть минерала, поэтому наблюдающий за течением беременности врач может назначить дополнительный прием витаминно-минерального комплекса, включающего железо.

Железо для мужчин

Мужчины реже женщин сталкиваются с дефицитом железа — ежемесячные кровопотери у них отсутствуют, но потребность в этом минерале существенно возрастает при занятиях спортом, особенно тяжелыми видами. Железо активно расходуется на построение миоглобина — белка мышечных тканей и частично теряется с потом при повышенных нагрузках. Поэтому всем планирующим начать тренировки в спортзале необходимо помнить об этом и контролировать уровень железа в организме, сдавая соответствующие анализы.

Железо после менопаузы

После 40–45 лет есть риск пропустить дефицит железа, так как характерные для этого состояния симптомы — раздражительность, усталость, снижение концентрации внимания женщины списывают на климакс и не обращаются к врачу. Может быть и обратная ситуация – на фоне отсутствия менструаций уровень железа в организме растет, превышая норму. Кроме того, с возрастом повышается риск развития хронических заболеваний, которые могут напрямую или опосредованно нарушать всасываемость железа. Выход один – следить за состоянием своего здоровья, мониторить основные показатели крови и не игнорировать неприятные симптомы.

Железо принимает участие во многих процессах в организме, а его дефицит чреват самыми разными нарушениями, но в погоне за нормальными показателями важно не просто «поднять ферритин», а устранить причину дефицита и нормализовать самочувствие в долгосрочной перспективе.